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尚未实际发生的门诊费用能否通过鉴定先行索赔
文章来源:汪志国  发布时间:2017-01-07

前言:在机动车道路交通事故责任纠纷案件中,经常出现在交通事故中受伤的人员自行委托鉴定机构对其伤残等级及后续治疗费用进行评定的情况,而在鉴定过程中,鉴定机构不仅对伤残等级及后续康复治疗等费用进行了评定,同时也对后续治疗的门诊费用也进行了评估。伤者遂依据鉴定结论,要求赔偿义务人赔偿该后续门诊治疗费用。此时,后续门诊治疗费用尚未实际发生,赔偿义务人应否赔偿呢?

【案情简介】

201511016时许,黄某华驾驶小汽车与吴某洪驾驶(搭乘盛某林)的电动车相撞,造成吴某洪、盛某林受伤,两车损坏的交通事故。此次交通事故经公安局交通警察大队认定,黄某华负全部责任,吴某洪及盛某林无责任。盛某林伤后住院治疗103天。2016417日经司法鉴定机构鉴定:盛某林所受损伤构成九级伤残;预计后续门诊治疗费在3500元左右;适时行骨折内固定物取出术,其费用在6500元左右。黄某华驾驶的小汽车系其本人所有,在平安保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险和机动车商业第三者责任保险(限额为100000元,不计免赔率),事故发生在该投保车辆保险期限内。后因双方就赔偿事宜未能达成一致,盛某林向法院起诉,要求黄某华及平安保险公司赔偿包括后续门诊治疗费3500元在内的各项费用13万余元。

【观点分歧】

在审理过程中,原被告双方对于鉴定机构确定的后续门诊治疗费3500元应否在本案中主张产生了观点上的对立。

原告认为:根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款:“医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”本案中原告主张的后续门诊治疗费系根据鉴定结论确定必然发生的费用,原告可以与已经发生的医疗费一并要求被告赔偿。

被告认为:后续门诊治疗费并非必然发生的费用,到一审开庭前,原告并未提供相关治疗的任何票据,应不予以计算。

【审理结果】

法院经审理后认为,后续门诊治疗费亦属治疗费的一种,根据法律规定,对于后续门诊治疗费,如有鉴定结论确定属于必然发生的费用,则可以在本案中予以主张。本案中,原告举示了鉴定机构出具的鉴定结论,确定后续门诊治疗费为3500元,法院依法予以支持。

【专业意见】

我们认为,门诊治疗费用不属于必然发生的费用,应当由赔偿权利人在实际发生后另行主张。

对于尚未实际发生的门诊治疗费用是否属于必然发生的医疗费用,在法律规定中并未予以明确。但从门诊治疗费的性质判断,并不属于后期必然发生的费用,不应在尚未实际发生时予以主张。

1、法理上对于什么是后续治疗费的确定原则并无明确规定,我们无法从法理上对于尚未实际发生的门诊费是否属于后续治疗费进行判断。但在学理上,已有相关的把握原则,如广东省司法鉴定协会制定的《人身损害医疗费的审核与评定准则(试行)》第4.2.1条规定:“确定后续治疗费应把握以下原则:(1)应是必然发生的后续治疗费;(2) 已确定伤残等级者,原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用。如颅脑损伤评残后,不再给予营养脑细胞、高压氧等治疗费用;未评定伤残者,可结合实际需要评定后续治疗费用;(3)后续治疗费原则上按普通价格(暂定为市级三甲医院收费标准)和/或参照市级经治医院收费标准评估;(4)后续治疗费的评估,还应该考虑伤者的具体情况,如伤残等级评定的松紧度、治疗时间的长短、损伤的恢复情况等进行综合评定。”因此,必然性原则应是确定后续治疗费的首要原则。

2、后期医疗费的评定是对后续治疗所需费用数额的评估认定,评定内容包括医疗项目、措施的确定并估算由此产生的费用数额等。而案例中的鉴定机构并未对后续门诊治疗费对应的医疗项目和措施进行阐述,而实际上门诊费用除定期复查产生的门诊费用外,其他的门诊费用通常不应产生。因此,鉴定机构能够评估的门诊费用实际上就是复查产生的门诊费用,但此类复查,通常医院会在医嘱中予以明确。鉴定机构如果在复查的门诊费用之外,另行评估出门诊费用,则表明这些门诊费用产生的可能性较小,当然就没有对应的医疗项目和措施

3、案例中的鉴定机构虽然对后续门诊治疗费的数额进行了评定,但并未对该后续门诊治疗费的必要性进行鉴定,原告仍应就门诊治疗的必然性进行举证,在原告没有完成举证的情况下,门诊治疗的必然性就无法证实,因此,鉴定机构通过鉴定确定了后续门诊治疗费的数额并不当然可将后续门诊治疗费认定为必然发生的费用。

4、对于已经评定伤残等级的伤者而言,其已经评残就表明符合伤残等级评定的条件,根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》第3.2条:“评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。对治疗终结意见不一致时,可由办案机关组织有关专业人员进行鉴定,确定其是否治疗终结。”可知,此时原告的因事故所致损伤的治疗已经终结,伤情已经稳定,原则上已无需进一步通过门诊进行治疗,如《人身损害医疗费的审核与评定准则(试行)》第4.2.2.2条就规定:“已经确认伤残并评定伤残等级的损伤,除根据需要给予康复、整容措施或配备残疾辅助器具外,不需其他后期治疗,不再发生其他后期医疗费。”

因此,尚未实际发生的门诊费用不是根据需要给予康复、整容措施或配备残疾辅助器具的后期治疗费,不宜在尚未实际发生时通过鉴定的方式先行予以主张。

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作者简介:

汪志国|重庆合纵律师事务所高级合伙人、民事法律实务中心主任、刑事辩护中心副主任、专职律师。

文章来源:

重庆合纵律师事务所律师原创作品,转自滔滔雄辩

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